Sres. Miembros de la STALYC:
Cuando se me solicitó la confección de un informe de pasantía, conforme lo establecido por esta Sociedad, pasé días intentando expresar con gran detalle las experiencias vividas en los tres meses que permanecí en la ciudad de Sao Paulo, asistiendo como "estagiário" al Hospital do Rim e Hipertensao, dirigido por el Dr. Medina Pestana y Dr. Helio Tedesco; me pareció importante el hecho de destacar que esta institución de renombre internacional en la actualidad fue fundado en el año 1998 como establecimiento suplementario al Hospital Sao Paulo de la Universidad Federal de Sao Paulo (UNIFESP), el cual se especializa en diagnóstico y tratamiento de enfermedades renales, incluyendo diálisis, trasplante renal, litotricia y cirugías urológicas. La característica sobresaliente de este hospital es su programa de trasplante renal, actualmente considerado líder mundial, ya que cuenta con un promedio de realización de 70 trasplantes renales por mes. Estructuralmente esta constituido por 11 pisos, 3 subsuelos y un predio anexo.
Inicié esta experiencia el 01 de octubre del año 2012, al llegar a dicho nosocomio, asistí a la primera reunión de pasantes, todos residentes avanzados en Nefrología y Urología.
El programa de pasantía divide actividades a realizarse en consultorio ambulatorio pre y post trasplante renal, procuración de órganos, intraoperatorio, internación POI (post operatorio inmediato) e internación general de trasplante.
El primer día se nos asignó un carnet identificatorio y una clave para acceso informático hospitalario al cual teníamos la obligación de recurrir para conocer antecedentes, internaciones previas, analítica y estudios de imagen de los pacientes, como así también realizar evoluciones clínicas.
La rutina en internación de trasplante se iniciaba a las 7 horas con pase de sala a cargo de instructor y médico de guardia del turno noche. Los pacientes eran divididos entre los médicos "diaristas" del sector que son los responsables de todos los procedimientos médicos durante la internación en la discusión de casos con los pasantes. Por día se realizaban tres pases de sala (7 hs-13 hs-19 hs). Las actividades diarias tenían una duración de 12 hs (07 a 19 hs) y, a los pasantes, se nos asignaron tareas de evolución diaria del paciente, prescripción médica, discusión con instructor e interconsultores y alta hospitalaria. Durante fines de semana y feriados realizábamos guardias médicas en forma periódica.
Tuve la oportunidad de asistir a reuniones semanales de patología, efectuadas por residentes avanzados de nefrología de la UNIFESP, coordinadas y acompañadas por el Dr. Luiz Moura, donde se analizaban biopsias correspondientes a pacientes internados en nuestro hospital, como así también, aquellas muestras provenientes de otras instituciones a modo de interconsulta. Lo interesante de estas clases era la amplia participación de todos los pasantes y, posteriormente a finalizar la discusión de casos, la clase culminaba presentando una clase de cultura general, donde escuché hablar desde pinturas del barroco hasta personajes del imaginario brasilero.
También fue importante asistir semanalmente a mesas de discusión de casos complejos con mi grupo de instructores y compañeros de pasantía, en las cuales se planteaban problemas surgidos durante internación de pacientes al Dr. Helio Tedesco.
Durante mi primer mes de estadía presencié el proceso de procuración de órganos, me interioricé acerca de financiamiento estatal de salud, tuve la posibilidad de realizar el seguimiento de aquellos pacientes trasplantados, adultos y pediátricos, cursando el post operatorio inmediato, se me instruyó respecto a control estricto de diuresis horaria, reposición hídrica, inmunosupresión (teniendo como patrón inmunosupresor el esquema compuesto por: Tacrolimus, Azatioprina y Meprednisona; en pediátricos agregaban al mismo Basiliximab), solicitud de estudios de imagen para confirmación de flujo intrarrenal, complicaciones en el POI (trombosis arterial/venosa, fístula urinaria y urinomas, linfocele, hemorragia, DGF y rechazo agudo celular). Particularmente asistí el seguimiento de un paciente joven, con antecedente de 2 trasplantes renales fallidos en post operatorios inmediatos a causa de trombosis arterial y venosa en cada uno de los trasplantes respectivamente, por padecer Síndrome Antifosfolipídico, en este caso el paciente recibe el tercer trasplante renal (donante cadavérico) y comienzan infusión de heparina intraquirurgica una vez efectuada la anastomosis arterial. El paciente evolucionó favorablemente sin presentar rechazo agudo, trombosis ni hemorragia, con IGF y posterior alta a los 15 días de intervenido, con anticoagulación oral y antiagregación.
También tuve la oportunidad de estar presente en la cirugía de trasplante reno-pancreático y realizar el seguimiento del postoperatorio en unidad de Terapia Intensiva, aprendí de la importancia de controlar niveles de amilasa y lipasa (sérica y de drenaje abdominal), inmunosupresión más agresiva, mantenimiento de niveles superiores de tensión arterial para mantener páncreas viable y protocolos de biopsia pancreática.
Durante el segundo mes, inicié actividades en internación general de trasplante, trabajé atendiendo trasplantados en tiempo mediato y tardío, en su mayor parte con cuadros infecciosos y cardiovasculares, bajo la supervisión de médico internista y médico coordinador de unidades de internación. Particularmente, realicé diagnósticos, seguimiento y tratamiento de criptococosis, citomegalovirus, herpes zoster, tuberculosis y neumonías de la comunidad e intrahospitalarias, para cada una de estas patologías, el hospital desarrolló protocolos que se encuentran a disposición de pasantes y residentes para revisión continua. En este período, tuvimos la oportunidad de rever conocimientos en neoplasias del paciente trasplantado; junto a un colega peruano, el Dr. Jonathan Barraza, estudiamos el caso de un paciente que padecía enfermedad linfoproliferativa pos trasplante con una presentación atípica, luego relevamos datos del mismo para presentación de caso en el Congreso Americano a ser presentado en año 2013.
Al llegar al tercer mes de rotación, se me asignaron tareas en consultorio ambulatorio pre y post trasplante, cumplimentando 60 hs semanales, al igual que en internación, donde efectuaba solicitud y control de estudios pre trasplante (donante y receptor); y atención y asistencia periódica de pacientes ya trasplantados, donde se hacía hincapié en niveles de droga inmunosupresora, aumentos progresivos de creatininemia y presencia de proteinuria y/o cilindros hemáticos para indicaciones de biopsia de injerto (realizando análisis anatomo patológico y por inmunofluorescencia en todos los casos) para descartar presencia de rechazo celular o humoral. Realicé seguimiento de aquellos pacientes con antecedente de enfermedad por citomegalovirus (mediante antigenemia para CMV), poliomavirus (VBK), Tuberculosis, virus de Hepatitis B y C y VIH.
Por último, no puedo olvidar mencionar, mi paso por la Unidad de Terapia Intensiva, solicitado personalmente a mis superiores, ya que no formaba parte del programa de pasantía. Como resultado, aprendí acerca de recepción, controles y cuidados en post operatorio inmediato de trasplante reno pancreático, incrementé conocimientos en diagnóstico invasivo de patologías respiratorias con sospecha de micosis oportunistas y tuberculosis, actualicé mi experiencia en tratamiento de shock séptico y ayudé en colocación de accesos venosos centrales diversos tanto para infusión de drogas y alimentación parenteral como también para hemodiálisis en agudo.
Concluyendo, acerca de todo lo vivido a lo largo de tres meses en el Hospital do Rim e Hipertensao de Sao Paulo, la experiencia fue invaluable e inolvidable, ya que corroboré la razón para considerar a esta institución líder mundial: trabajo organizado, profesional y, por sobre todo, humano.
Doy las gracias a la STALYC, por haberme apoyado en mi formación otorgándome esta beca.
Agradezco, y agradeceré toda mi vida, a ese grupo profesionales, excelentes personas, muchos de ellos ya AMIGOS, que con tanta buena predisposición estuvieron a mi lado, otorgándome su tiempo para proporcionarme sus conocimientos, sus experiencias, corrigiéndome, alentándome y haciéndome sentir uno más de su equipo.
Dr. Matías Alarcón Lasagno
Residente 3° de Nefrología
Clínica de Nefrología, Urología y Enf. Cardiovasculares
Santa Fe, Argentina.